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Signalement maltraitance – CISSS de la Montérégie-Centre

Les renseignements communiqués sont CONFIDENTIELS. Si vous souhaitez conserver l’anonymat, veuillez ne pas remplir la section 4 du présent formulaire.

Les renseignements personnels fournis pourraient être utilisés aux fins d’analyse de la situation portée à notre attention. Le cas échéant, ceux-ci seront transmis aux seules personnes concernées.

Étape 1 de 4 – Identification de la personne présumée maltraitée
Étape 2 de 4 – Identification de la personne présumée maltraitante
À compléter uniquement si la plainte n'est pas soumise par l'usager.
Étape 3 de 4 – Description de la situation (date, lieu, événement, etc.)
5 fichiers au maximum.
Limité à 20 Mo.
Types autorisés : gif, jpg, png, bmp, eps, tif, txt, rtf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, svg.
Étape 4 de 4 – Identification de la personne qui fait le signalement
N.B. Si vous êtes un prestataire de la santé et des services sociaux ou un professionnel au sens du Code des professions, veuillez remplir la section suivante :
Votre supérieur immédiat a-t-il été informé de ce signalement?