Demande de service - Maison de naissance du Richelieu

Si vous éprouvez des difficultés à compléter ou à envoyer le document, merci de joindre notre agente administrative au 450 658-2080.

Informations personnelles

Langue de préférence pour le suivi

Français

Anglais

Autre...

Prénom(s)

Nom(s) de famille

Pronoms

Elle

Iel

Autre

Je préfère ne pas répondre

Votre date de naissance

Numéro d'assurance maladie

Date d'expiration de votre carte d'assurance maladie (Année/Mois)

Numéro de carte bleue ou grise de l’hôpital du Haut-Richelieu, si vous en détenez une

Vos coordonnées

Adresse

Ville

Code postal

Votre numéro de téléphone

Courriel de correspondance souhaité

Informations familiales

Nom de votre partenaire, s’il y a lieu

Téléphone de votre partenaire

Prénom(s) et nom(s) de vos parents

Informations de grossesse

Avez-vous débuté un suivi avec un médecin pour le suivi de la présente grossesse ? Si oui, quel médecin et à quelle clinique ?

Date du premier jour des dernières menstruations

Date prévue de l'accouchement

Nombre d’accouchements que vous avez vécus

Nombre de grossesses antérieures à celle-ci, au total (incluant les fausses couches, les interruptions de grossesse ainsi que les accouchements) (

Âge des enfants

Nombre de césarienne(s) antérieure(s)

Date de la dernière césarienne, s’il y a lieu

Avez-vous déjà été suivi.e par une sage-femme ? Indiquer la sage-femme et l’année du suivi

Comment avez-vous entendu parler de nos services ?

Prenez-vous des médicaments, si oui, lesquels?

Avez-vous des animaux domestiques ? Si oui, lesquels ? (

Cette information est requise puisqu’une partie du suivi sage-femme est effectuée à domicile.

Contacts de professionnels traitants

Si vous avez un.e médecin de famille, indiquez son nom et sa clinique ici

Si vous avez un.e obstétricien.ne, indiquez son nom et sa clinique ici

Nom de votre pharmacie

Si vous avez un dossier ouvert dans une pharmacie, indiquez laquelle ici