Fiche d'inscription en ligne - Services de sages-femmes (Montérégie-Ouest)

Prénom et nom de famille

Adresse courriel

Numéro d'assurance maladie

Date d'expiration de votre carte d'assurance maladie (Année/Mois)

Lieu de naissance

Nom et prénom de votre mère

Nom et prénom de votre père

Nom et prénom de votre partenaire

Téléphone

Date du premier jour des dernières menstruations

Date prévue de l'accouchement

Nombre d'accouchement(s)

Nombre de grossesse(s) antérieure(s)

Nombre de césarienne(s) antérieure(s)

Avez-vous déjà eu un suivi avec une sage-femme?

Avez-vous des précisions importantes liées à votre santé, si oui, quelles sont-elles?

Prenez-vous des médicaments, si oui, lesquels?

Nom du médecin de famille

Téléphone de la clinique médicale

Fax de la clinique médicale

Nom de l'obstétricien

Téléphone de la clinique de votre obstétricien

Fax de la clinique de votre obstétricien

Nom de votre pharmacie

Téléphone de la pharmacie

Fax de la pharmacie