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Signalement maltraitance – CISSS de la Montérégie-Centre

Les renseignements communiqués sont CONFIDENTIELS. Si vous souhaitez conserver l’anonymat, veuillez ne pas remplir la section 4 du présent formulaire.

Les renseignements personnels fournis pourraient être utilisés aux fins d’analyse de la situation portée à notre attention. Le cas échéant, ceux-ci seront transmis aux seules personnes concernées.

Étape 1 de 4 – Identification de la personne présumée maltraitée
Étape 2 de 4 – Identification de la personne présumée maltraitante
À compléter uniquement si la plainte n'est pas soumise par l'usager.
Étape 3 de 4 – Description de la situation
Étape 4 de 4 – Identification de la personne qui fait le signalement
Questions réservées aux prestataires de la santé et des services sociaux ou professionnels au sens du code des professions
Êtes-vous un prestataire de la santé et des services sociaux ou un professionnel au sens du code des professions?
Si vous répondez "non", passez à la section "documentation".
Votre supérieur a-t-il validé vos démarches?
Un rapport de déclaration d'incident ou d'accident (AH-223) a-t-il été complété?
10 fichiers au maximum.
Limité à 128 Mo.
Types autorisés : gif, jpg, png, bmp, eps, tif, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, svg.
N.B. Rappelons que vous devez déployer les moyens nécessaires pour assurer la sécurité de l'ensemble des résidents et éviter la récurrence d'une telle situation.
Documentation
5 fichiers au maximum.
Limité à 20 Mo.
Types autorisés : gif, jpg, png, bmp, eps, tif, txt, rtf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, svg.