Signalement maltraitance – CISSS de la Montérégie-Centre

Les renseignements communiqués sont CONFIDENTIELS. Si vous souhaitez conserver l’anonymat, veuillez ne pas remplir la section 4 du présent formulaire.

Les renseignements personnels fournis pourraient être utilisés aux fins d’analyse de la situation portée à notre attention. Le cas échéant, ceux-ci seront transmis aux seules personnes concernées.

Étape 1 de 4 – Identification de la personne présumée maltraitée
Étape 2 de 4 – Identification de la personne présumée maltraitante
À compléter uniquement si la plainte n'est pas soumise par l'usager.
Étape 3 de 4 – Description de la situation
Étape 4 de 4 – Identification de la personne qui fait le signalement
Le CPQS a la responsabilité de s’assurer de la confidentialité des renseignements permettant d’identifier la personne qui signale une situation de maltraitance, à moins d’un consentement de sa part. Est-ce que vous consentez à être identifié si jugé opportun par la commissaire?
Est-ce que vous consentez à être contacté si jugé opportun par la commissaire?
Questions réservées aux prestataires de la santé et des services sociaux ou professionnels au sens du code des professions
Êtes-vous un prestataire de la santé et des services sociaux ou un professionnel au sens du code des professions?
Si vous répondez "non", passez à la section "documentation".
Votre supérieur a-t-il validé vos démarches?
Un rapport de déclaration d'incident ou d'accident (AH-223) a-t-il été complété?
Maximum 10 files.
128 MB limit.
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Processus de vérification des faits en cours au moment du signalement
Objectifs visés par les actions réalisées/planifiées
Aide à la décision – signalement obligatoire
Documentation
Maximum 5 files.
20 MB limit.
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