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Services ambulatoires spécialisés de gériatrie

CISSS de la Montérégie-Ouest

Qu'est-ce que l'offre de services ambulatoires spécialisés de gériatrie?

Le but des services ambulatoires spécialisés de gériatrie est d’améliorer la qualité de vie des usagers, incluant leurs proches, vivant des situations complexes ou atypiques reliées au vieillissement et nécessitant une expertise gériatrique spécialisée.

Les équipes des services ambulatoires de gériatrie spécialisée offrent des services :

  • D’évaluation et de diagnostic
  • D’interventions à court terme auprès de l’usager et de son proche aidant
  • D’accompagnement aux intervenants de 1ère ligne
  • D’accompagnement des personnes proches aidantes
  • De formation aux partenaires internes et externes
  • De programme de groupe ou individuel

Les services ambulatoires spécialisés de gériatrie regroupent les volets d’expertise suivants :

  • Gériatrie
  • Neurologie cognitive
  • Symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD)

Ils permettent d’orienter les interventions auprès des usagers ayant des besoins gériatriques complexes ou atypiques liés au vieillissement pour lesquels les équipes de 1ère ligne ou d’autres spécialités requièrent du soutien au sujet du diagnostic, du traitement ou du suivi.

Les services ambulatoires spécialisés de gériatrie s'adressent à une clientèle gériatrique qui peut présenter des problématiques complexes et persistantes liés au trouble du vieillissement de l'ordre de la santé physique, des troubles cognitifs ou neurocognitifs ou des syndromes comportementaux et psychologiques liées à la démence.

Selon les problématiques, les différents secteurs se divisent en 3 catégories.


Clinique intégrée de gériatrie spécialisée

La clinique intégrée de gériatrie spécialisée(CIGS) a pour mandat de soutenir la première ligne et les services spécifiques par des services spécialisés d’évaluation diagnostique, d’investigation et de traitement des cas complexes gériatriques, notamment par l’émission de recommandations.

Cette clinique regroupe deux spécialités :

Volet gériatrie

Services interdisciplinaires d’évaluation, de diagnostic, de traitement et de suivi à court terme pour la clientèle âgée de 65 ans et plus et qui présente des syndromes gériatriques complexes (ex. : troubles cognitifs, trouble de mobilité et d'équilibre, perte de poids inexpliquée, polypharmacie, etc.).

L’usager doit être connu des services de 1ère ligne et présenter des problématiques de nature médicale, biopsychosociale ou fonctionnelle qui nécessitent une évaluation interdisciplinaire.

Les motifs de référence concernent :

  • L’aide au diagnostic
  • Les suggestions thérapeutiques (pharmacologiques et non-pharmacologiques)
  • Le soutien pour la prise en charge

L’équipe interdisciplinaire est constituée de différents professionnels :

  • Gériatre
  • Infirmière clinicienne
  • Nutritionniste
  • Physiothérapeute
  • Ergothérapeute
  • Neuropsychologue
  • Psychologue

L’expertise de chacun permet d’offrir des services spécialisés tout au long du processus d’évaluation.

Volet neurologie cognitive

Services d’évaluation, de diagnostic et de traitement pour la clientèle présentant des troubles cognitifs dont la condition est complexe (ex. : présentation atypique de la maladie, démence incertaine au stade précoce, tableau clinique de démence chez un usager plus jeune, etc.).

Le mandat de ce volet est de :

  • Soutenir les médecins et les équipes de première ligne au diagnostic et au traitement des troubles neurocognitifs (TNC) liés au vieillissement dans le cadre du Plan Alzheimer
  • Procéder à l’évaluation diagnostique des TNC liés au vieillissement pour des cas complexes
  • Assurer un suivi conjoint avec les médecins de première ligne pour les cas plus complexes

L’équipe est constituée de :

  • Neurologue
  • Infirmière clinicienne
  • Neuropsychologue

 

Équipe spécialisée en gestion des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence

En adoptant une approche non-pharmacologique, l'équipe spécialisée en gestion des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD) a pour mandat d’offrir, dans le milieu de vie de l’usager, des services spécialisés d’évaluation et d’intervention de courte durée concernant les problématiques associées aux SCPD pour qui des interventions de base ont déjà été tentées.

Les équipes de 1ère ligne réfèrent vers l’équipe spécialisée SCPD si :

  • Présence d’un problème pour lequel l’équipe requiert du soutien
  • SCPD complexes, complexité diagnostique, thérapeutique, comorbidités complexes, évaluation de l’aptitude, etc.
  • SCPD persistants
  • Résultats non-satisfaisants des interventions tentées
  • Risques au plan physique et psychosocial pour l’usager

L’équipe interdisciplinaire est constituée de plusieurs professionnels :

  • Infirmière clinicienne
  • Travailleur social
  • Psychoéducateur
  • Éducateur spécialisé

Cette équipe aide à trouver les facteurs causals, provocants et aggravants des SCPD. Ces symptômes regroupent un ensemble de manifestations cliniques telles que l’errance, l'anxiété, la dépendance excessive, l'apathie, l'agitation, l'agressivité, la fugue, la résistance aux soins d'hygiène, les demandes répétitives, etc. 

 

Formation continue, enseignement et soutien clinique

Les équipes spécialisées assument un rôle de soutien et de formation selon les meilleures pratiques en matière d’approches d’interventions auprès des usagers.

Ainsi, l’offre de services prévoit de la formation aux intervenants de la 1ère ligne, aux intervenants interdirections et aux partenaires externes. De plus, divers moyens de formation et de soutien peuvent être mis en place selon les demandes: mentorat, coaching clinique, discussions de cas, formations, ateliers, conférences, etc.